〒261-0004 　千葉市美浜区3-5-4-1303 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　みらべる 　　　　　　　　　　　　　　TEL & FAX 　０４３−２７８−７４２４ ※【送信する】をクリックし「FORM　MAIL」と表示されましたら、インターネットセキュリティの設定を無効にしてもう一度送信してください。 ※個人情報は商品発送以外には使用いたしません。 　　 お名前 ふりがな 　（ふりがなで入力して下さい） 郵便番号 〒　例 100-0001（半角） ご住所 電話番号 　（半角） FAX番号 　（半角） 携帯電話 　（半角） メールアドレス 　(xxxxx@ooooo.xx.jp)（半角） お届け先 ご注文者様住所　　　　別の住所へ発送 お届け先のお名前 お届け先のふりがな 　（ふりがなで入力して下さい） お届け先郵便番号 〒　例 100-0001（半角） お届け先ご住所 お届け先電話番号 　（半角） お菓子名 　ブルーチーズケーキ 0 1 2 3 4 　フルーツケーキ　 　 0 1 2 3 4 到着希望日 　（例　3月５日） ※希望日時に添えない場合がございます。 その場合当方よりご連絡させて頂きます。 到着希望時間　 午前中 12時〜14時 14時〜16時 16時〜18時 18時〜20時 20時〜21時 お支払方法 代金引換（着払い） 郵便為替 銀行振込 連絡事項 （有ればご記入下さい）